Corticosteroidi e rischio di sanguinamento gastrointestinale: una revisione sistematica e meta-analisi
Pillole dal Mondo n. 607
15/09/2014
Da una nuova revisione sistematica e meta-analisi di studi clinici randomizzati condotta da un team di ricercatori norvegesi dell’Ospedale universitario di Oslo – presentata sul British Medical Journal – è emerso che l'impiego di corticosteroidi è associato a un aumento del rischio di sanguinamento e perforazione gastrointestinale. L'aumento del rischio è risultato statisticamente significativo solo per i pazienti ospedalizzati. Per i pazienti in terapia ambulatoriale, la presenza totale di sanguinamento o perforazione è stata molto ridotta e l'aumento del rischio non è stato statisticamente significativo.
I ricercatori hanno condotto una revisione sistematica e meta-analisi di studi controllati randomizzati, in doppio cieco (MEDLINE, EMBASE e Cochrane tra il 1983 e il 2013), che confrontavano un corticosteroide al placebo per qualsiasi patologia o in partecipanti sani. Sono stati esclusi studi con steroidi somministrati per uso locale, in dose singola, o in studi crossover.
Le misure di outcome erano la comparsa di emorragia gastrointestinale o perforazione. Sono state effettuate analisi di sottogruppi predefiniti per gravità della malattia, uso di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) o farmaci gastroprotettori, e storia di ulcera peptica.
Gli studi inclusi sono stati 159 studi (n = 33 253). In totale, 804 (2,4%) pazienti hanno avuto un’emorragia o una perforazione gastrointestinale (2,9% e 2,0% per corticosteroidi e placebo). I corticosteroidi hanno aumentato il rischio di emorragia gastrointestinale o perforazione del 40% (OR 1,43, 95% CI 1,22-1,66). Il rischio è aumentato per i pazienti ricoverati in ospedale (OR 1,42, 95% CI 1,22-1,66). Per i pazienti in terapia ambulatoriale, l'aumento del rischio non è stato statisticamente significativo (OR 1,63, 95% CI 0,42-6,34). Solo 11 sanguinamenti o perforazioni gastrointestinali si sono verificati tra i 8651 pazienti in terapia ambulatoriale (0,13%). L’aumento del rischio era ancora presente nelle analisi dei sottogruppi (studi con l'uso di FANS escluso; OR 1.44, 95% CI 1,20-1,71, ulcera peptica come criterio di esclusione escluso; OR 1.47, 95% CI 1,21-1,78, e uso di farmaci gastroprotettori esclusi; OR 1.42, 95% CI 1,21-1,67).
I risultati della revisione sistematica mostrano che l’uso di corticosteroidi può aumentare del 40% l’odds ratio (OR) per il rischio di sanguinamento o di perforazione del tratto gastrointestinale. L’aumento del rischio, comunque, è stato limitato ai pazienti ospedalizzati. Per i pazienti in assistenza ambulatoriale, che avevano una occorrenza assoluta di sanguinamento gastrointestinale o perforazione molto bassa, l’aumento del rischio non è stato significativamente rilevante. I risultati persistevano quando sono stati esclusi i pazienti ad alto rischio o a basso rischio (uso concomitante di FANS, ulcera peptica precedente come criterio di esclusione e uso di farmaci gastroprotettori), confermando la robustezza dei risultati.
L’analisi – hanno concluso i ricercatori – indica che fattori addizionali alla terapia con corticosteroidi, come la gravità della malattia o il trattamento medico avanzato, possono rendere alcuni pazienti più vulnerabili agli eventi avversi legati all’uso di corticosteroidi. Una possibile spiegazione è che i sanguinamenti e le perforazioni riscontrate tra i pazienti ospedalizzati possono essere complicazioni di ulcere da stress riscontrate nei pazienti severamente malati.
Le ulcere da stress si verificano in risposta a grave stress fisiologico in pazienti critici. Sebbene il meccanismo non sia del tutto noto, implica una diminuzione del flusso sanguigno della mucosa con conseguente ischemia dei tessuti e degrado delle difese delle mucose, consentendo a fattori fisiologici di produrre lesioni e ulcerazioni. Molti fattori di rischio sono stati proposti per il sanguinamento dell’ulcera da stress, ma solo la ventilazione meccanica e coagulopatia sono state documentate come fattori di rischio indipendenti. Nonostante questa evidenza, diversi studi hanno dimostrato che la terapia acido-soppressiva è utilizzata come profilassi dell'ulcera da stress nei reparti ospedalieri e ambulatoriali. Un uso della terapia acido-soppressiva descritto come improprio. Una spiegazione a questo uso eccessivo – scrivono gli Autori – può essere la discrepanza tra le monografie del prodotto e le raccomandazioni cliniche o dei database nella valutazione dell’ulcera peptica e del sanguinamento gastrointestinale come possibili effetti avversi ai corticosteroidi.
DALLA DIAGNOSI ALLA DISABILITA’: RUOLO DELLA MEDICINA LEGALE
