Prevenzione ASCVD: linee guida a confronto

 La malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) rimane una delle principali cause di morbilità, mortalità e costo per i sistemi sanitari in tutto il mondo. Dagli anni '90, molti studi randomizzati e controllati sulla terapia con statine hanno dimostrato l'efficacia e la sicurezza delle statine per entrambe la prevenzione primaria e secondaria di ASCVD. Quindi, la terapia con statine costituisce ora la pietra angolare di tutte le principali linee guida di prevenzione ASCVD e le statine sono diventate la classe di farmaci più comunemente prescritta negli Stati Uniti ed in Europa.

Dal 2013, cinque organizzazioni hanno pubblicato importanti linee guida o dichiarazioni sulle statine per la prevenzione primaria di ASCVD: l'American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) nel 2013 (1); l'Istituto Nazionale del Regno Unito per Health and Care Excellence (NICE) nel 2014 (2); e nel 2016, la Canadian Cardiovascular Society (CCS) (3), la Task Force dei servizi preventivi per gli Stati Uniti (USPSTF) (4), e la Società europea di cardiologia / Società europea per l'aterosclerosi (ESC/EAS) (5).
Nonostante questi documenti siano fondati sulla stessa evidenza, le 5 linee guida presentano sostanziali differenze, tra cui: il modello di predizione raccomandato per ASCVD, la soglia di rischio e del colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C), punto di partenza per l'assegnazione dell'uso di statine.
 
1) In breve, le linee guida dell'ACC/AHA raccomandano la terapia con statine per persone asintomatiche di età compresa tra 40 e 75 anni con un livello di LDL-C di almeno 4,9 mmol/L (190 mg/dL), diabete o una stima di rischio a 10 anni per qualsiasi ASCVD di almeno il 7,5% utilizzando per la previsione delle equazioni di gruppo (PCE) per quelli con livelli di LDL-C di almeno 1,8 mmol/L (70 mg/dL).
 
2) Le linee guida NICE, UK, raccomandano la terapia con statine per persone asintomatiche di età pari o superiore a 40 anni con un rischio a 10 anni per ogni ASCVD di almeno il 10% stimato utilizzando il modello di previsione QRISK2 o per i pazienti con malattia renale cronica non dialitica.
 
3) Le linee guida CCS raccomandano la terapia con statine per persone asintomatiche di età compresa tra 40 e 75 anni con un rischio di 10 anni per ogni ASCVD di almeno il 20% stimato con lo score di Framingham o con un rischio di 10 anni per qualsiasi ASCVD di almeno il 10% ma meno del 20% combinato con ulteriori fattori. Inoltre, la linea guida CCS raccomanda le statine per persone con diabete o malattia renale croniche (età ≥50 anni).
 
4) Le linee guida USPSTF raccomandano la terapia con statine per soggetti asintomatici di età compresa tra 40 e 75 anni che hanno 1 o più fattori di rischio ASCVD e rischio di almeno il 10% stimato a 10 anni per qualsiasi ASCVD, utilizzando le PCE come le linee guida ACC/AHA.
 
5) Le linee guida ESC/EAS raccomandano la terapia con statine basata sul rischio per persone asintomatiche di età compresa tra 40 e 65 anni (età della valutazione sistematica del rischio coronarico [SCORE]) con un livello di LDL-C di almeno 2,5 mmol/L (97 mg/dL) in combinazione con un rischio a 10 anni per ASCVD fatale di almeno il 10% stimato utilizzando il punteggio SCORE, o per quelli con un livello di LDL-C di almeno 4.0 mmol/L (155 mg/dl) combinato con un rischio di 10 anni per ASCVD fatale di almeno il 5% ma inferiore al 10% Per le persone di età pari ai 65 anni o più giovani come quelli più vecchi di 65 anni, si raccomanda la terapia con statine per persone asintomatiche con familiarità di ipercolesterolemia (livello LDL-C ≥6,0 mmol/L [232 mg/dL] o livello di colesterolo totale ≥8,0 mmol/L [309 mg/dl]), malattia renale cronica non dialisi-dipendente, o diabete1.
 
Il confronto testa a testa di queste cinque linee guida è pubblicato sugli Annals of Internal Medicine1. Lo studio di una coorte contemporanea di 45 750 soggetti selezionati dalla popolazione generale, aveva un'età compresa tra i 40 ei 75 anni, era priva di ASCVD, non aveva usato statine al basale, tra il 2003 e il 2009, e aveva un follow-up minimo di 5 anni (The Copenhagen General Population Study - CGPS)1.
Sono stati valutati i partecipanti eleggibili all’uso di statine secondo ciascuna linea guida e il numero stimato di eventi ASCVD che le statine avrebbero potuto prevenire in prevenzione primaria. La percentuale di soggetti eleggibili per statine era il 44% secondo la linea guida CCS, il 42% secondo quelle ACC/AHA, il 40% secondo quelle NICE, 31% secondo USPSTF e 15% secondo le linee guida ESC/EAS. La stima percentuale di eventi ASCVD prevenibili utilizzando statine per 10 anni era: 34% per CCS, 34% per ACC/AHA, 32% per NICE, 27% per USPSTF e 13% per ESC/EAS.
Un punto di forza dello studio è che i risultati provengono da uno studio contemporaneo, basato sulla popolazione, con una grande coorte e con un follow-up al 100%. Inoltre, gli eventi ASCVD sono stati opportunamente identificati, il che è essenziale da valutare il potenziale effetto sulla prevenzione; i risultati sono probabilmente generalizzabili alla maggior parte degli altri paesi europei, Stati Uniti, Canada e paesi con simili tassi di eventi ASCVD e con sistemi di assistenza sanitaria di alta qualità.
Questo studio per primo ha confrontato la prestazione clinica di queste cinque linee guida utilizzate per la terapia con statine in prevenzione primaria e giunge alla conclusione che dovrebbero essere seguite le linee guida ACC/AHA, CCS o NICE piuttosto che quelle USPSTF ed ESC/EAS. Se assumiamo un danno trascurabile da terapia con statine ed il basso costo per i farmaci, queste strategie dovrebbe impedire assai favorevolmente molti altri eventi ASCVD. Quindi trattare più soggetti con statine in prevenzione primaria è meglio. Messaggio forte che potrebbe spingere all’aggiornamento di alcune linee guida per assegnare la terapia con statine ad un numero maggiore di pazienti e ottimizzare la prevenzione di ASCVD, anche se saranno necessari studi di confronto del rapporto costo/efficacia reale di queste cinque linee guida.

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