Sindrome delle gambe senza riposo: linee guida 2016

La sindrome delle gambe senza riposo (RLS) è un disturbo neurologico caratterizzato dal bisogno di muovere le gambe o le braccia, comunemente in risposta a uno stimolo disestesico, ossia un disturbo della sensibilità per cui alcuni stimoli provocano reazioni diverse dal normale. La RLS ha un impatto epidemiologico importante nei paesi del Nord America e in Europa e colpisce circa il 2,5% della popolazione adulta, con prevalenza maggiore nelle donne e con l'aumento dell'età (1). La RLS può essere classificata come primaria o secondaria. La RLS secondaria può essere attribuita a carenza di ferro o essere in comorbidità con la malattia renale cronica in trattamento dialitico o con la gravidanza. La maggior parte dei pazienti con RLS hanno anche movimenti periodici degli arti nel sonno (PLMS) 2 in grado di causare il suo deterioramento qualitativo e quantitativo. LA RLS può anche indurre ad alterazioni dell’umore e ansia con peggioramento della qualità di vita e perdita di produttività lavorativa. Il trattamento prolungato della RLS con farmaci dopaminergici può provocare un aumento dei sintomi correlato al loro possibile effetto iatrogeno.

I pazienti con RLS possono presentare uno spettro variabile nell’intensità dei sintomi associati con una compromissione conseguente del sonno. Le linee guida pubblicate su Neurology 3 vogliono offrire al clinico approcci differenziati e non solo farmacologici per il trattamento della RLS con una serie di raccomandazioni pratiche basate sui livelli di evidenza.

•    Nella RLS primaria, da moderata a grave, i medici dovrebbero considerare la prescrizione di farmaci per ridurre i sintomi della RLS. Una forte evidenza supporta l’uso di  pramipexolo, rotigotina, cabergolina, e l'uso di enacarbil gabapentin (una preparazione di gabapentin a rilascio ritardato non disponibile in Italia) (Livello A); una moderata evidenza supporta l’uso di ropinirolo, pregabalin, e l’uso ev di carboxymaltoso ferrico nel caso in cui la RLS sia correlabile a   livelli di ferritina 

•    Esistono pochi studi di confronto per poter suggerire preferenzialmente una molecola. La cabergolina è raramente utilizzata per il noto rischio di indurre una  valvulopatia cardiaca; deve essere considerato preliminarmente l’aumento delle reazioni avverse conosciute imputabili agli agenti dopaminergici.

•    Quando si trattano pazienti che presentano, oltre alla RLS anche i movimenti periodici degli arti nel sonno, si dovrebbe prendere in considerazione la prescrizione di ropinirolo (Livello A) o pramipexolo, rotigotina, cabergolina, o pregabalin (Livello B).

•    Per trattare i disturbi soggettivi del sonno, come la riduzione del tempo totale di sonno, la sua latenza, la sua efficacia, và considerata la prescrizione di cabergolina o gabapentin enacarbil (Livello A), o ropinirolo, pramipexolo, rotigotina, o pregabalin (Livello B).

•    Per i pazienti nei quali falliscono gli altri trattamenti per i sintomi di RLS, si può prendere in considerazione la prescrizione di ossicodone / naloxone a rilascio prolungato (Livello C).

•    Per le persone con RLS, qualora si intendano trattare anche eventuali sintomi di origine psichiatrica, in un contesto di ansia dovrebbe essere usato il ropinirolo ( Livello B), mentre è possibile usare lo stesso ropinirolo in un contesto di depressione (livello C), nei casi di disturbo dell’umore può essere considerato l’uso di pramipexolo   (Livello C)

•    Nei pazienti con RLS con ferritina •    In caso di una scelta non farmacologica, si può prendere in considerazione la prescrizione della compressione pneumatica (Livello B) e la spettroscopia ad infrarossi o la stimolazione magnetica transcranica (Livello C).

•    Si può considerare anche la prescrizione di un cuscinetto vibrante con intensità variabile, per migliorare il sonno soggettivo (Livello C). Questi presidi sono approvati per l’uso da FDA, ma non sono disponibili in Italia..

•    Nei pazienti in emodialisi con RLS secondaria, và considerata la prescrizione, come supplemento, delle vitamine C ed E (Livello B); e  la prescrizione ropinirolo, levodopa, o esercizio fisico (Livello C)

Viene infine sottolineato come nell’approccio alla RLS debba essere ben chiaro  se i sintomi richiedono un trattamento. Il trattamento dovrebbe essere attuato quando i sintomi della RLS interferiscono con il sonno e la funzionalità giornaliera in modo importante.

Prima di iniziare un trattamento occorre essere certi che non vi siano condizioni o fattori che contribuiscano all’insorgenza della RLS, come una carenza marziale o un trattamento con antidepressivi tipi SSRI.

In sintesi è senza dubbio opportuno scegliere l’intervento più adatto per ciascun paziente in base alla predominanza dei sintomi (come il sonno disturbato), le comorbidità come le patologie di interesse psichiatrico, altre co-patologie, il profilo di sicurezza dei farmaci usati nei singoli pazienti, le preferenze dei pazienti. Il continuo potenziamento (augmentation) del trattamento dopaminergico, soprattutto nei pazienti cronici, è un problema che può condurre a  danni superiori ai  benefici con la conseguente necessità di passare ad un trattamento con altra classe di farmaci non dopaminergici